腹腔镜手术作为一种新兴的手术方式,因其创口小、术后恢复快等优势而广受患者和外科医师的青睐。但传统的气腹腹腔镜手术,由于要通过向患者腹腔内充入二氧化碳气体来创建手术空间,从而容易导致一些诸如高碳酸血症、术后皮下气肿等并发症,且心肺功能不佳的患者尤为不宜。为了使腹腔镜手术能够造福更多的患者,东方医院胆石科的胡海教授带领其研究团队,自2012年开始针对免气腹腹腔镜手术进行研究,经过3年的努力,最终于2014年12月4日将一种新研发的单孔免气腹腹腔镜手术器械成功应用于临床。该器械是一种充气型手术空间建立装置,充气前为长约20cm的长条状软气袋,经由患者肚脐置入腹腔内,之后向装置内充气使其膨胀,从而在患者腹内撑起一块三角形的手术区域。该装置有效地避免了气腹手术对人体造成的不良影响,并且为手术提供了充足的操作空间,使得腹腔镜手术得以适用于更多患者。自2014年该器械问世以来,由胡海教授主刀,将其应用于胆囊切除手术中,并通过不断地完善和改进使其能够适应更为复杂的胆囊手术。目前已有超过150名患者从中受益。
随着生活水平的提高,大家对健康越来越关注,“体检”成为我们生活中的必需品。随着发病率的升高,“胆囊结石”这四个字越发频繁的出现在人们的体检报告中。此时许多患者因其“无症状”不以为然,或是在治疗方法的选
胆囊结石的存在会经常刺激胆囊粘膜,导致胆囊炎的发生,长期炎症刺激会影响胆囊收缩的功能,少部分还可能发生癌变。如果结石堵塞胆囊出口,则可以引起上腹绞痛,恶心,呕吐等不适症状,严重者可能引起胆囊穿孔、腹膜炎等。 结石也可能排入胆管,可以造成胆管梗阻。轻则疼痛,重则腹痛剧烈、黄疸、寒战发热,甚至休克、出现精神症状等,不及时抢救,甚至会危及生命。 另外,80%-90%的胰腺炎是由胆道炎症或结石引起的,这些胰腺炎中又有小部分呈现出凶险的临床重症,患者很快出现休克、腹膜炎等,临床过程危险,处理棘手,死亡率高。就是幸存下来,后遗症率甚高,影响生活和工作。
腹部腹腔镜手术改善了传统开腹手术创口大、术后恢复慢、并发症多等缺点,广受外科医师与患者的青睐,尤其在胆囊疾病治疗治疗中,腹腔镜胆囊手术称为“金标准”。然而气腹腹腔镜手术的CO2气腹可引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症与酸中毒、肩部酸痛、下肢深静脉淤血和血栓形成等并发症,甚至可使游离肿瘤细胞在腹腔内播散。 人类对完美术式追求永无止境。90年代日本NagaiH等利用钢条穿过患者前腹壁皮下,连接机械装置提拉起前腹壁,替代CO2气腹创造手术空间,完成了首例非气腹腹腔镜胆囊切除术。虽大大改善CO2气腹并发症,存在手术空间暴露不足的缺陷。此时免气腹腹腔镜手术迅速发展的瓶颈。2016年,国内胡海教授研发出全新免气腹技术,该免气腹技术不是通过提拉腹壁创建免气腹手术空间,而是将免气腹装置在直视下通过腹壁手术切口放至手术部位,后通过体外向装置内部充气后形成中空手术操作通道,该装置在成形过程中不仅对腹壁有抬高作用而且可将腹腔内脏器向周围推挤,最终获得较理想手术视野。内置式单孔免气腹手术装置主要构成部分(见图1)如下:支撑部、延伸部、充气管、排烟管、单向阀、输送鞘、输送鞘固定环、5mm腹腔镜输送鞘。支撑部为中空三棱柱可充气的气囊;延伸部为三棱锥形隔离膜;充气管向支撑部充气的通道;排烟管为连接于体内术野空间与体外排烟管道;单向阀为阻止支撑部内气体泄漏气装置;输送鞘为支撑部、延伸部组成的装置的主体卷曲收缩后收纳在两半圆体组成的输送鞘中;输送鞘固定环是加强两半式输送鞘的固定;腹腔镜输送鞘则是提供腹腔镜镜头与装置组装,为可视下将LOFF装置放置手术部位提供条件。该装置是如何在腹腔内建立单孔腹腔镜胆囊手术视野?我们通过在肚脐右侧缘做弧形2cm长切口,后将5mm腹腔镜镜头与装置组装(如图2),通过左手将右上腹腹壁轻微升高使得右上腹有一定空间,确保在腹腔镜引导下将免气腹装置顶端放置在右肝脏表面,后将输送鞘固定环及输送鞘逐一退出体外。后在体外将单向阀与充气管连接,使用50ml注射器通过单向阀充气端向装置内充气,直至腹腔镜镜头监测该免气腹装置在体内形成有效手术野后停止充气。最后通过体外牵拉使该装置支持部顶端退至右肝肝缘这样既可获得理想微创胆囊手术视野(图3)。全新内置式免气腹胆囊手术较CO2气腹手术:可避免CO2气腹对患者造成不良影响,术中大大降低周围脏器损伤概率,术中避免烟雾对手术操作影响等;比现有免气腹技术暴露手术视野更理想且稳定、同时避免对腹壁的损伤;该装置结合单孔腹腔镜技术,实现术后患者快速康复和手术切口更美观(图4)。
第一步(术后一周内) 术后一周内患者须清淡饮食,少食多餐。饮食主要以菜粥、烂糊面、藕粉、果汁等(豆制品、乳制品等容易产气的食物慎用),待排气后,可以食用新鲜水果。在家中还需适当活动,不能久卧。 第二步(术后一周至术后一月) 术后一周门诊复查血常规、肝功能,检查结果无明显异常且经过术后一周适应无明显腹泻的患者,可逐步恢复饮食,例如可进食低油的炒蔬菜、清淡烹调的鱼虾瘦肉等。半月后可适当尝试低强度运动(快走、慢跑等),如有不适可暂缓执行。 第三步(术后一月后) 术后一月后,在经过数周的适应代偿后,连接肝脏与小肠的胆总管逐渐代偿扩张,部分代替了胆囊贮存胆汁的功能。此时,无腹泻或明显不适的患者,饮食基本可以恢复正常。饮食宗旨:“跟着感觉走”、“三餐规律”。需注意高脂肪高胆固醇食物每餐进食量较术前需减少,饮食结构无具体限制。但不同病人对饮食的适应速度仍不一样,少量患者适应较慢,需3-6月调整。术前胆囊已基本丧失功能的患者,在手术切除胆囊后通常能更快的适应饮食;而术前胆囊功能没有彻底丧失的患者,前期饮食开放不能太快,应循序渐进。1月后可适当尝试强度较高的运动(健身、游泳等),如有不适可暂缓执行。
一般患者如果行开腹手术或者较大的手术,建议避开月经。主要是在女性经期手术,1)容易发生出血的情况,2)增加手术后的护理难度和患者的不适感。 但是对于微创胆囊手术而言,由于其创伤小、恢复快,同时术后一般二小时患者即可下床活动,因此一般来说,经期不是微创胆囊手术的禁忌。如果已经住院准备手术的患者不是一定要等月经结束才能行微创手术治疗。
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胆囊的主要功能有收缩功能、排泄功能、吸收功能和分泌功能。而现临床主要应用胆囊收缩功能代表胆囊功能。随着医学不断发展,胆囊功能的检测方法不断精进,主要有一下三种检查方法:口服胆囊造影法、核素扫描法、B超三维检测法。 口服胆到造影法 口服胆囊造影法从1924年在临床上应用,主要用于胆囊结石的诊断;因造影剂被人体摄取经胆道排泄的特性,被用于检查胆道系统通畅,间接用于胆囊功能检测。该方法用于胆囊功能检测的主要缺点:a.具有放射损伤;b.影响因素多,准确性较差;c.口服造影剂还对甲状腺功能有一定影响。目前该方法已被淘汰。 胆道核素扫描法 顾名思义就是通过肝细胞摄取同位素排入胆汁间接评估胆囊功能。该方法缺点:a.药物具有放射性;b.操作复杂,检测变异性较大c.检测时间较长。目前临床推广难。 B 超三维检测法 该方法较前两种方法,可以达到同样目的前提下,检测时间短、操作简单、对身体影响小(胆囊炎急性发作期间,不建议使用该方法)等优点,目前被临床广泛应用。 方法为在空腹及脂餐后测量是胆囊的长、宽、高三径,以特定公式推算出胆囊容积,通过胆囊容积变化来反映胆囊收缩功能。脂餐饮食60分钟后一般可达最大收缩程度。脂餐最为常用就是两个油煎鸡蛋(又称荷包蛋实验)。 胆囊功能“好”的标准为胆囊收缩率≥75%和胆囊壁厚≤3mm两项指标;反之提示胆囊功能不正常。